|
|
Ultima actualizare:
12.03.2014
Medicul specialist
Reglementarile privind serviciile medicale oferite de catre medicii specialisti aflati in relatie contractuala cu Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti (CASMB) sunt prevazute in Legea nr. 95/2006 privind reforma in sanatate, Hotararea de Guvern nr. 117/2013 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate si Ordinul MS/CNAS nr.423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru.
PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE - ACORDAT PERSOANELOR NEASIGURATE
Asistenta medicala de urgenta (anamneza, examen clinic si tratament) in limita competentei si a dotarii tehnice a cabinetului medical in cadrul caruia isi desfasoara activitatea medicul de specialitate. In situatia in care cazurile care nu pot fi rezolvate la nivelul cabinetului sau depasesc competenta medicului de specialitate, acesta asigura trimiterea pacientului catre structurile de urgenta specializate.
Depistarea de boli cu potential endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimiterea la spitalele de specialitate pentru confirmare si tratament).
PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA - ACORDAT PERSOANELOR ASIGURATE
Consultatia medicala de specialitate
- se acorda pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie sau de la alt medic de specialitate numai pentru cazurile in care asiguratul a avut biletul de trimitere initial eliberat de medicul de familie si numai in conditiile in care medicul trimitator se afla in relatie contractuala (contract sau conventie) cu casa de asigurari de sanatate.
- pentru cazurile de urgenta medico-chirurgicala si consultatiile pentru afectiunile confirmate prevazute in anexa nr. 9, respectiv cele din anexa nr. 39 A, serviciile de medicina dentara si planificare familiala care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu, nu se solicita bilet de trimitere.
- Prezentarea pacientului la medicul de specialitate la solicitarea acestuia, pentru a doua si a treia consultatie in vederea stabilirii diagnosticului si/sau tratamentului, se face direct, fara alt bilet de trimitere.
Consultatia medicala de specialitate cuprinde:
- anamneza, examenul clinic general, examenul clinic specific specialitatii respective, stabilirea protocolului de explorari si/sau interpretarea integrativa a explorarilor si a analizelor de laborator disponibile efectuate la solicitarea medicului de familie si/sau a medicului de specialitate, in vederea stabilirii diagnosticului;
- stabilirea conduitei terapeutice si/sau prescrierea tratamentului medical si igieno-dietetic, precum si instruirea in legatura cu masurile terapeutice si profilactice;
- recomandare pentru ingrijiri medicale la domiciliu, dupa caz;
- recomandare pentru dispozitive medicale, dupa caz;
- evaluare clinica si paraclinica, prescrierea tratamentului si urmarirea evolutiei bolnavilor cu afectiuni cronice, in limita competentelor, trimestrial sau, dupa caz, lunar, conform prevederilor legale in vigoare.
Casele de asigurari de sanatate suporta contravaloarea a maximum doua consultatii pentru cazurile cu diagnostic deja confirmat, la externare, sau pentru cazurile care necesita urmarirea evolutiei sub tratament a pacientului in ambulatoriu.
Consultatia pentru cazurile care necesita urmarirea evolutiei sub tratament a pacientului in ambulatoriu se acorda:
- pentru efectuarea unor manevre terapeutice sau administrarea unor tratamente stabilite de medic cu ocazia consultatiilor acordate pacientului pentru stabilirea diagnosticului, atunci cand este necesara prezentarea repetata a pacientului la cabinet;
- la externare, inclusiv dupa o interventie chirurgicala sau ortopedica, pentru examenul plagii, manevre chirurgicale minore si scoaterea firelor, scoaterea ghipsului.
Medicul de specialitate are obligatia de a informa medicul de familie, prin scrisoare medicala, despre planul terapeutic stabilit initial precum si orice modificare a acestuia, la momentul in care aceasta a survenit.
Pentru situatiile de mai sus nu este necesar bilet de trimitere.
- Pentru serviciile de planificare familiala se raporteaza 2 consultatii pe an calendaristic, pe asigurat.
- Pentru fitoterapie si homeopatie, casele de asigurari de sanatate deconteaza maximum 2 consultatii pentru fiecare caz/diagnostic pe an calendaristic.
- Asiguratii au dreptul la maximum 2 consultatii/cure de acupunctura pe an calendaristic, dupa care asiguratul plateste integral serviciile medicale. O cura reprezinta in medie 10 zile de tratament si in medie 4 proceduri/zi.
Pachet de servicii acordat pacientilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spatiului Economic European/Elvetia, titulari de card european de asigurari sociale de sanatate, in perioada de valabilitate a cardului
Asistenta medicala de urgenta (anamneza, examen clinic si tratament) in limita competentei si a dotarii tehnice a cabinetului medical in cadrul caruia isi desfasoara activitatea medicul de specialitate. In situatia in care cazurile care nu pot fi rezolvate la nivelul cabinetului sau depasesc competenta medicului de specialitate, acesta asigura trimiterea pacientului catre structurile de urgenta specializate.
Depistarea de boli cu potential endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimiterea la spitalele de specialitate pentru confirmare si tratament).
Servicii medicale curative pentru afectiuni acute/subacute - maxim 2 consultatii
Pentru serviciile medicale curative, medicii de specialitate pot elibera, dupa caz, prescriptii medicale, bilete de trimitere pentru investigatii medicale paraclinice, bilet de trimitere pentru consultatie medicala la medicul de specialitate clinica reabilitare medicala din ambulatoriu, costurile acestora fiind suportate din Fondul National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate, in aceleasi conditii ca pentru asigurati
Pentru aceste servicii nu se solicita bilet de trimitere, cu exceptia serviciilor medicale de recuperare-reabilitare si a investigatiilor medicale paraclinice.
Pachet de servicii acordat pacientilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spatiului Economic European/Elvetia, beneficiari ai formularelor / documentelor europene emise in baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European si al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate sociala
Consultatia medicala de specialitate
- Consultatia medicala de specialitate se acorda pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie sau de la alt medic de specialitate numai pentru cazurile in care asiguratul a avut biletul de trimitere initial eliberat de medicul de familie si numai in conditiile in care medicul trimitator se afla in relatie contractuala (contract sau conventie) cu casa de asigurari de sanatate.
- pentru cazurile de urgenta medico-chirurgicala si consultatiile pentru afectiunile confirmate prevazute in anexa nr. 9, respectiv cele din anexa nr. 39 A, serviciile de medicina dentara si planificare familiala care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu, nu se solicita bilet de trimitere.
- Prezentarea pacientului la medicul de specialitate la solicitarea acestuia, pentru a doua si a treia consultatie in vederea stabilirii diagnosticului si/sau tratamentului, se face direct, fara alt bilet de trimitere.
Consultatia medicala de specialitate cuprinde:
- anamneza, examenul clinic general, examenul clinic specific specialitatii respective, stabilirea protocolului de explorari si/sau interpretarea integrativa a explorarilor si a analizelor de laborator disponibile efectuate la solicitarea medicului de familie si/sau a medicului de specialitate, in vederea stabilirii diagnosticului;
- stabilirea conduitei terapeutice si/sau prescrierea tratamentului medical si igieno-dietetic, precum si instruirea in legatura cu masurile terapeutice si profilactice;
- recomandare pentru ingrijiri medicale la domiciliu, dupa caz;
- recomandare pentru dispozitive medicale, dupa caz;
- evaluare clinica si paraclinica, prescrierea tratamentului si urmarirea evolutiei bolnavilor cu afectiuni cronice, in limita competentelor, trimestrial sau, dupa caz, lunar, conform prevederilor legale in vigoare.
Casele de asigurari de sanatate suporta contravaloarea a maximum doua consultatii pentru cazurile cu diagnostic deja confirmat, la externare, sau pentru cazurile care necesita urmarirea evolutiei sub tratament a pacientului in ambulatoriu.
Consultatia pentru cazurile care necesita urmarirea evolutiei sub tratament a pacientului in ambulatoriu se acorda:
- pentru efectuarea unor manevre terapeutice sau administrarea unor tratamente stabilite de medic cu ocazia consultatiilor acordate pacientului pentru stabilirea diagnosticului, atunci cand este necesara prezentarea repetata a pacientului la cabinet;
- la externare, inclusiv dupa o interventie chirurgicala sau ortopedica, pentru examenul plagii, manevre chirurgicale minore si scoaterea firelor, scoaterea ghipsului.
Medicul de specialitate are obligatia de a informa medicul de familie, prin scrisoare medicala, despre planul terapeutic stabilit initial precum si orice modificare a acestuia, la momentul in care aceasta a survenit.
Pentru situatiile de mai sus nu este necesar bilet de trimitere.
- Pentru serviciile de planificare familiala se raporteaza 2 consultatii pe an calendaristic, pe asigurat.
- Pentru fitoterapie si homeopatie, casele de asigurari de sanatate deconteaza maximum 2 consultatii pentru fiecare caz/diagnostic pe an calendaristic.
- Asiguratii au dreptul la maximum 2 consultatii/cure de acupunctura pe an calendaristic, dupa care asiguratul plateste integral serviciile medicale. O cura reprezinta in medie 10 zile de tratament si in medie 4 proceduri/zi.
Pentru pacientii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spatiul Economic European/Elvetia, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise in baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European si al Consiliului din 29 aprilie 2004, furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate acorda servicii medicale numai pe baza biletului de trimitere in aceleasi conditii ca si persoanelor asigurate in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate din Romania, cu exceptia situatiei in care pacientii respectivi beneficiaza de servicii medicale programate, acordate cu autorizarea prealabila a institutiilor competente din statele membre ale Uniunii Europene/din Spatiul Economic European/Elvetia.
Pacientii din statele cu care Romania a incheiat acorduri, intelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, pot beneficia, dupa caz, de:
- Asistenta medicala de urgenta
- Depistarea de boli cu potential endemo-epidemic
- Consultatia medicala de specialitate
in conditiile prevazute de respectivele documente internationale.
Pentru pacientii din statele cu care Romania a incheiat acorduri, intelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, care au dreptul si beneficiaza de servicii medicale acordate pe teritoriul Romaniei, furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate nu solicita bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale in ambulatoriu, cu exceptia serviciilor medicale de recuperare-reabilitare si a investigatiilor medicale paraclinice.
Obligatiile furnizorului de servicii medicale
- sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si intimitatea si demnitatea acestora;
- sa asigure utilizarea formularelor cu regim special unice pe tara - bilet de trimitere catre alte specialitati sau in vederea internarii, conform prevederilor actelor normative referitoare la sistemul de asigurari sociale de sanatate;
- sa respecte dreptul la libera alegere de catre asigurat a medicului si a furnizorului;
- sa respecte programul de lucru si sa il comunice casei de asigurari de sanatate;
- sa asigure utilizarea formularului de prescriptie medicala pentru medicamente cu si fara contributie personala din sistemul asigurarilor sociale de sanatate, care este formular cu regim special, unic pe tara;
- sa asigure utilizarea formularului de bilet de trimitere pentru investigatii paraclinice, care este formular cu regim special, unic pe tara si sa recomande investigatiile paraclinice in concordanta cu diagnosticul;
- sa asigure acordarea asistentei medicale in caz de urgenta medico-chirurgicala, ori de câte ori se solicita in timpul programului de lucru, la sediul furnizorului, in limita competentei si a dotarilor existente;
- sa acorde cu prioritate asistenta medicala femeii gravide si sugarilor;
- sa afiseze intr-un loc vizibil programul de lucru, numele casei de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala, precum si datele de contact ale acesteia: adresa, telefon, fax, e-mail, pagina web;
- sa solicite documentele justificative care atesta calitatea de asigurat, documente stabilite in conformitate cu prevederile legale in vigoare;
- sa informeze medicul de familie, prin scrisoare medicala expediata direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul si tratamentele efectuate si recomandate; sa finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fara contributie personala, dupa caz, a biletului de trimitere pentru investigatii paraclinice, a certificatului de concediu medical pentru incapacitate temporara de munca, dupa caz, atunci când concluziile examenului medical impun acest lucru; scrisoarea medicala este un document tipizat, care se intocmeste in doua exemplare, din care un exemplar ramâne la medicul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului; scrisoarea medicala contine obligatoriu numarul contractului incheiat cu casa de asigurari de sanatate pentru furnizare de servicii medicale si se utilizeaza numai de catre medicii care desfasoara activitate in baza acestui contract sa verifice biletele de trimitere cu privire la datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda potrivit prevederilor legale in vigoare;
- sa utilizeze pentru prescrierea medicamentelor cu sau fara contributie personala si dupa caz, a unor materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu si a recomandarilor pentru investigatii medicale paraclinice, numai formularele cu regim special aprobate, conform reglementarilor legale in vigoare, pentru cazurile pentru care s-au efectuat servicii medicale conform contractului incheiat;
- sa intocmeasca liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, daca este cazul;
- sa incaseze sumele reprezentând fie contributia personala pentru unele serviciile medicale, fie coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguratii, cu respectarea prevederilor legale in vigoare; sa incaseze de la asigurati contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situatiile programabile daca asiguratul solicita efectuarea serviciilor respective inaintea datei programate - in aceste situatii furnizorii de servicii medicale nu au dreptul de a elibera bilete de trimitere sau prescriptii medicale utilizate in sistemul de asigurari sociale de sanatate si decontate de casele de asigurari de sanatate;
- sa transmita rezultatul investigatiilor medicale paraclinice recomandate, prin scrisoare medicala, medicului de familie pe lista caruia este inscris asiguratul; transmiterea se poate face si prin intermediul asiguratului.
|
